VI.Roteiro da 1ª consulta

5.4 Roteiro da primeira consulta


Em nossa pratica com gestantes na extensa rotina de atividades da 

Unidade Básica de Saúde é frequente postergarmos alguns 

questionamentos e medidas que podem passar desapercebidos na 

avaliação de risco.Este capítulo deve nos orientar tendo sempre em mãos 

os "check-lists" a seguir para termos a certeza que nada deixou de ser 

valorizado.Uma gestante pode ocultar o uso ou convívio com usuários de 

drogas ilícitas ou como também lícitas,sendo este um dos fatores de 

importancia na redução da Mortalidade Materna.

5.4.1 Anamnese


Na primeira consulta, deve-se pesquisar:

1.Aspectos socioepidemiológicos

2.Antecedentes familiares

3.Antecedentes pessoais gerais, ginecológicos e obstétricos;

4.Situação da gravidez atual. 


Os principais componentes podem ser assim listados: 

CHECK-LIST 1 - HISTÓRIA PREGRESSA

(i) data precisa da última menstruação; 
(ii) regularidade dos ciclos; 
(iii) uso de anticoncepcionais; 
(iv) paridade;


(v) intercorrências clínicas, obstétricas e cirúrgicas; 
(vi) detalhes de gestações prévias; 
(vii) hospitalizações anteriores; 
(viii) uso de medicações; 
(ix) história prévia de doença sexualmente transmissível; 
(x) exposição ambiental ou ocupacional de risco; 
(xi) reações alérgicas; 
(xii) história pessoal ou familiar de doenças hereditárias/malformações; 
(xiii) gemelaridade anterior; 
(xiv) fatores socioeconômicos; 
(xv) atividade sexual; 
(xvi) uso de tabaco, álcool ou outras drogas lícitas ou ilícitas; 
(xvii) história infecciosa prévia; 
(xviii) vacinações prévias; 
(xix) história de violências.

Na pesquisa de sintomas relacionados à gravidez também deverá ser questionada a existênciade

• náuseas, vômitos, dor abdominal, constipação:
• cefaleia, síncope, 
• sangramento ou corrimento vaginal, disúria, polaciúria 
• edemas [grau de recomendação D].

É importante sanar dúvidas e minimizar a ansiedade do casal. 




Informações sobre 

• alimentação,
• hábito intestinal e urinário, 
• movimentação fetal, assim como presença de corrimentos ou outras

perdas vaginais ajudam a identificar situações de risco gestacional e orientam medidas educativas que devem ser enfatizadas durante o pré-natal.

As anotações deverão ser realizadas tanto no prontuário da unidade (Ficha Clínica de Pré- Natal) quanto no Cartão da Gestante.

 Em cada consulta, o risco obstétrico e perinatal deve ser reavaliado. 

As ações da equipe devem contemplar as seguintes atividades:

CHECK-LIST 2 - Atividades complementares da equipe

1.Preenchimento da ficha de cadastramento da gestante no SisPreNatal ou diretamente no sistema para os serviços de saúde informatizados;
2.Preenchimento do Cartão da Gestante e da Ficha Clínica de Pré-Natal: identificação e demais dados da anamnese e exame físico; número do Cartão Nacional de Saúde; hospital de referência para o parto;
3.Verificação da situação vacinal e orientação sobre a sua atualização, se necessário;
4.Solicitação dos exames de rotina;
5. Realização dos testes rápidos;
6.Orientação sobre as consultas subsequentes, as visitas domiciliares e as atividades educativas.


Os fatores de risco deverão ser identificados em destaque no Cartão da Gestante, uma vez que tal procedimento contribui para alertar os profissionais de saúde que realizam o acompanhamento pré-natal.

V. Calendário de consultas

Calendário de consultas

 O calendário de atendimento durante o pré-natal deve ser programado em função dos períodos gestacionais que determinam maior risco materno e perinatal.
1.O calendário deve ser iniciado precocemente (no primeiro trimestre) 
2.Deve ser regular, garantindo-se que todas as avaliações propostas sejam realizadas 
3. Preenchimento correto do Cartão da gestante e da Ficha de Pré-Natal.
4.O total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6 (seis).
5.Com acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro. 

                                                 CRONOGRAMA
Até 28ª semana – mensalmente;
Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;
Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente.

A maior frequência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e
das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal. Não existe “alta” do pré-natal antes do parto.

Quando o parto não ocorre até a 41ª semana, é necessário encaminhar a gestante para avaliação do bem-estar fetal, incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal. 

Estudos clínicos randomizados demonstram que a conduta de induzir o trabalho
de parto em todas as gestantes com 41 semanas de gravidez é preferível à avaliação seriada do bem-estar fetal, pois se observou menor risco de morte neonatal e perinatal e menor chance de cesariana no grupo submetido à indução do parto com 41 semanas.
O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal deve ser iniciado o mais
precocemente possível e só se encerra após 42º dia de puerpério, período em que a consulta de puerpério deverá ter sido realizada.

IV . Classificação de risco gestacional

Classificação de risco gestacional ( ÍTEM 5.2 no Caderno AB)

Algumas gestantes podem apresentar  fatores de risco e com isso , maior probabilidade de evolução desfavorável. São as chamadas “gestantes de alto risco”.

É de fundamental importância identificar os fatores de risco gestacional o mais precocemente possível. 

O acolhimento, em especial à gestante, objetiva fornecer não um diagnóstico,

mas uma prioridade clínica, o que facilita a gestão da demanda espontânea e, consequentemente, permite que haja impacto na história natural de doenças agudas graves e potencialmente fatais, que, se não atendidas como prioridades, podem levar à morte, por exemplo, uma gestante com síndrome hipertensiva.

Portanto, é indispensável que a avaliação do risco seja permanente, ou seja, aconteça em toda consulta. Em contrapartida, quando são identificados fatores associados a um pior prognóstico materno e perinatal, a gravidez é definida como de alto risco, passando a exigir avaliações mais frequentes, muitas vezes fazendo-se uso de procedimentos com maior densidade tecnológica.

 O processo dinâmico e a complexidade das alterações funcionais e anatômicas

que ocorrem no ciclo gestacional exigem avaliações continuadas e específicas em cada período.

A atenção básica deve ser entendida como porta de entrada da Rede de Atenção à Saúde, como ordenadora do sistema de saúde brasileiro. Nas situações de emergência obstétrica, a equipe deve estar capacitada para diagnosticar precocemente os casos graves, iniciar o suporte básico de vida e acionar o serviço de remoção, para que haja a adequada continuidade do atendimento para os serviços de referência de emergências obstétricas da Rede de Atenção à Saúde.

Ao nível primário, quando se considerar a situação resolvida e/ou a intervenção já realizada ,  a unidade básica de saúde deve continuar responsável pelo seguimento da gestante encaminhada a um diferente serviço de saúde.

A seguir, são apresentadas situações em que deve ser considerado o encaminhamento ao pré-natal de alto risco e/ou à emergência obstétrica.

É importante que a equipe de atenção básica se baseie em sua experiência clínica para o

encaminhamento da paciente.

 À seguir apresentamos um check list que deverá ser considerados na conduta frente à presença de um ou mais fatores de risco:

FICHA 2 CHECK LIST CONDUTAS FRENTE AOS FATORES DE RISCO

Tarefa mínima
Verificar dentre sua gestantes atuais se existe mudança de conduta ou possíveis encaminhamentos após aplicar o checklist.

III . Teste rápido de gravidez

5.1 Diagnóstico na gravidez

Toda mulher usuária dos serviços de saúde , com história de atraso menstrual
de mais de 15 dias deverá ser orientada pela equipe de saúde a realizar o Teste Imunológico de Gravidez (TIG), que será solicitado pelo médico ou enfermeiro. 
A dosagem de gonadotrofina coriônica humana (ßHCG) para o diagnóstico precoce da
gravidez, com a utilização de medidas quantitativas precisas e rápidas, tornou este teste
mundialmente reconhecido para confirmar a ocorrência de gravidez. 
O ßHCG pode ser detectado no sangue periférico da mulher grávida entre 8 a 11 dias após a concepção. Os níveis plasmáticos aumentam rapidamente até atingir um pico entre 60 e 90 dias de gravidez. A maioria dos testes tem sensibilidade para detecção de gravidez entre 25 a 30mUI/ml. 
Resultados falsos positivos ocorrem na faixa entre 2 a 25mUI/ml. Do ponto de vista prático, níveis menores que 5mUI/ml são considerados negativos e acima de 25mUI/ml são considerados positivos.

Acurácia de exame ultrassonográfico
Considerando-se que 11% a 42% das idades gestacionais estimadas pela data da última
menstruação são incorretas, pode-se oferecer à gestante, quando possível, o exame
ultrassonográfico :

•  Determinar melhor  a idade gestacional
•  Auxilia na detecção precoce de gestações múltiplas (inclusive, evidencia o tipo de placentação nestes casos) e de malformações fetais clinicamente não suspeitas. 

Idealmente, o exame deve ser realizado entre 10 e 13 semanas, utilizando-se o comprimento cabeça–nádega para determinar a idade gestacional.

A partir da 15ª semana, a estimativa de idade gestacional será feita pela medida do diâmetro biparietal. Todavia, os possíveis benefícios da ultrassonografia de rotina durante a gestação sobre outros resultados permanecem ainda incertos, de modo que a não realização deste exame não constitui omissão, nem diminui a qualidade do pré-natal (CROWTHER et al., 1999).
Se o atraso menstrual for superior a 12 semanas, o diagnóstico de gravidez poderá ser feito pelo exame clínico e torna-se desnecessária a solicitação do TIG. O diagnóstico da gravidez pode ser efetuado em 90% das pacientes por intermédio dos sinais clínicos, dos sintomas e do exame físico em gestações mais avançadas.

Sinais de presunção de gravidez:
• Atraso menstrual;

• Manifestações clínicas (náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite, aumento da frequência urinária e sonolência);
• Modificações anatômicas (aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos, tubérculos de Montgomery, saída de colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar, cianose vaginal e cervical, aumento do volume abdominal).
Sinais de probabilidade:
• Amolecimento da cérvice uterina, com posterior aumento do seu volume;
• Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularização (pode-se observar pulsação da artéria vaginal nos fundos de sacos laterais);
• Positividade da fração beta do HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia após
a fertilização.
Sinais de certeza:
• Presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF), que são detectados pelo sonar a partir de 12 semanas e pelo Pinard a partir de 20 semanas;
• Percepção dos movimentos fetais (de 18 a 20 semanas);
• Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4 a 5 semanas gestacionais e a atividade cardíaca é a primeira manifestação do embrião com 6 semanas gestacionais.

Após a confirmação da gravidez, em consulta médica ou de enfermagem, dá-se início ao
acompanhamento da gestante, com seu cadastramento no SisPreNatal. 

• As condutas e os achados diagnósticos sempre devem ser anotados na Ficha de Pré- Natal e no Cartão da Gestante.

A partir desse momento, a gestante deverá receber as orientações necessárias referentes
ao acompanhamento de pré-natal: sequência de consultas (mensalmente, se possível), visitas domiciliares e grupos educativos. Deverão ser fornecidos:
• O Cartão da Gestante, com a identificação preenchida, o número do Cartão Nacional da
Saúde, o hospital de referência para o parto e as orientações sobre este;
• O calendário de vacinas e suas orientações;
• A solicitação dos exames de rotina;
• As orientações sobre a participação nas atividades educativas (reuniões e visitas domiciliares).

• É importante enfatizar que duas informações essenciais que devem constar explicitamente no Cartão da Gestante são as relacionadas ao nome do hospital de referência para o parto e as relativas às intercorrências durante a gestação.

II . Avaliação pré-concepcional

Além da abordagem contraceptiva e reflexões com o casal que pretende engravidar sobre as mudanças no estilo de vida pelas quais o mesmo está optando,a equipe de saúde instituirá as seguintes ações:

Podem ser instituídas ações específicas quanto aos hábitos e ao estilo de vida:
1) Orientação nutricional visando à promoção do estado nutricional adequado tanto da mãe como do recém-nascido, além da adoção de práticas alimentares saudáveis.

2)Orientações sobre os riscos do tabagismo e do uso rotineiro de bebidas alcoólicas e outras drogas.

3)Orientações quanto ao uso de medicamentos e, se necessário mantê-los, realização da
substituição para drogas com menores efeitos sobre o feto.
4)Avaliação das condições de trabalho, com orientação sobre os riscos nos casos de exposição a tóxicos ambientais.

5) Administração preventiva de ácido fólico no período pré-gestacional, para a prevenção de anormalidades congênitas do tubo neural, especialmente nas mulheres com antecedentes desse tipo de malformações (5mg, VO/dia, durante 60 a 90 dias antes da concepção);

6) Orientação para registro sistemático das datas das menstruações e estímulo para que o
intervalo entre as gestações seja de, no mínimo, 2 (dois) anos.

7)Em relação à prevenção e às ações que devem ser tomadas quanto às infecções e a outras doenças crônicas, são consideradas eficazes as investigações para:
• Rubéola e hepatite B: nos casos negativos, deve-se providenciar a imunização previamente à gestação;
• Toxoplasmose: deve-se oferecer o teste no pré-natal;
• HIV/Aids: deve-se oferecer a realização do teste anti-HIV, com aconselhamento pré e pósteste.
Em caso de teste negativo, deve-se orientar a paciente para os cuidados preventivos. Já
em casos positivos, deve-se prestar esclarecimentos sobre os tratamentos disponíveis e outras orientações para o controle da infecção materna e para a redução da transmissão vertical do HIV. Em seguida, deve-se encaminhar a paciente para o serviço de referência especializado;
• Sífilis: nos casos positivos, deve-se tratar as mulheres e seus parceiros para evitar a evolução da doença, fazer o acompanhamento de cura e orientá-los sobre os cuidados preventivos para sífilis congênita.

• Para as demais DST, nos casos positivos, deve-se instituir diagnóstico e tratamento no momento da consulta (abordagem sindrômica) e orientar a paciente para a sua prevenção. 
• Deve-se também sugerir a realização de exame de eletroforese de hemoglobina se a gestante for negra e tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou se apresentar histórico de anemia crônica.

É importante, também, a avaliação pré-concepcional dos parceiros sexuais, oferecendo a testagem para sífilis, hepatite B e HIV/Aids. 

A avaliação pré-concepcional tem-se mostrado altamente eficaz quando existem doenças crônicas, tais como:

Diabetes mellitus: o controle estrito da glicemia prévio à gestação e durante esta, tanto nos casos de diabetes pré-gravídico como nos episódios de diabetes gestacional, bem como a substituição do hipoglicemiante oral por insulina, associado ao acompanhamento nutricional e dietético, têm reduzido significativamente o risco de macrossomia e malformação fetal, de abortamentos e mortes perinatais. Um controle mais adequado do diabetes durante a gestação propicia comprovadamente melhores resultados maternos e perinatais;

• Hipertensão arterial crônica: a adequação de drogas, o acompanhamento nutricional e
dietético e a avaliação do comprometimento cardíaco e renal são medidas importantes
para se estabelecer um bom prognóstico em gestação futura;
• Epilepsia: a orientação, conjunta com neurologista, para o uso de monoterapia e de droga com menor potencial teratogênico (por exemplo, a carbamazepina) tem mostrado melhores resultados perinatais. A orientação para o uso de ácido fólico prévio à concepção tem evidenciado, da mesma forma, redução no risco de malformação fetal, porque, nesse grupo de mulheres, a terapia medicamentosa aumenta o consumo de folato;
• Infecção pela hepatite B ou C;
• Infecções pelo HIV: a orientação pré-concepcional para o casal portador do HIV pressupõe a recuperação dos níveis de linfócitos T-CD4+ (parâmetro de avaliação de imunidade), a redução da carga viral no sangue de HIV circulante para níveis indetectáveis e ausência de DST e infecções no trato genital. Esses cuidados incluem uma abordagem ativa sobre o desejo da maternidade nas consultas de rotina, o aconselhamento reprodutivo e o oferecimento de todas as estratégias que auxiliem a gravidez com menor risco de transmissão do HIV. Nas ações de prevenção da transmissão vertical durante toda a gravidez, no parto e no pósparto, deve-se incluir o uso de antirretrovirais na gestação, o uso de AZT no parto e para o recém-nascido exposto e a inibição da lactação, assim como a disponibilização da fórmula láctea, a fim de permitir circunstâncias de risco reduzido para a mulher e para a criança;
• Doença falciforme: a gestação na doença falciforme está associada com um aumento de
complicações clínicas materno-fetais, independentemente do tipo de hemoglobinopatia. A
gravidez pode agravar a doença, com a piora da anemia e o aumento da frequência e da
gravidade das crises álgicas e das infecções.
A avaliação pré-concepcional também tem sido muito eficiente em outras situações, como nos casos de anemias, carcinomas de colo uterino e de mama.
A história clínica objetiva identificar situações de saúde que podem complicar a gravidez,

como diabetes pré-gestacional, a hipertensão, as cardiopatias, os distúrbios da tireoide
 e os processos infecciosos, incluindo as doenças sexualmente transmissíveis (DST).

I Introdução

PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO


Os ítens abaixo seguem o índice contido no Caderno de Atenção Básica - Pré-Natal de Baixo Risco,cujo link poderá ser acessado clicando a frase acima grifada.Abriremos para comentários sobre os diversos temas que serão abordados,visando a construção personalizada da rotina do dia a dia das equipes de saúde que realizam o atendimento de suas gestantes.Tenha em mãos um caderno de capa dura,ou seja com boa durabilidade para que você possa montar seu próprio guia de anotações para constante pequisa.O uso de fichas de cartolina também poderá ser útil para esta finalidade.Aguardamos seu retorno a cada final de tema!Muito obrigada!

1 Introdução.....................................................................................................      17

PARTE

1. O PRÉ-NATAL....................................................................................... 23

2 Avaliação Pré-Concepcional.................................................................................................. 25

3 A importância da assistência ao pré-natal.......................................................................... 31

4 Organização dos serviços, planejamento e programação.................................................. 35

4.1 Acolhimento...........................................................................................................................................39

4.2 Condições básicas para a assistência pré-natal......................................................................................40

4.3 O papel da equipe de atenção básica no pré-natal..............................................................................45

4.3.1 Recomendação.....................................................................................................................................45

4.3.2 Atribuições dos profissionais...............................................................................................................46

4.3.3 Consulta de enfermagem/enfermeira(o) na atenção à gestante......................................................49

5 Atenção pré-natal.................................................................................................................. 51

5.1 Diagnóstico na gravidez.........................................................................................................................53

5.2 Classificação de risco gestacional...........................................................................................................56

5.2.1 Fatores de risco que permitem a realização do pré-natal pela equipe de atenção básica..............57

5.2.2 Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de alto risco...........................58

5.2.3 Fatores de risco que indicam encaminhamento à urgência/emergência obstétrica........................60

5.3 Calendário de consultas.........................................................................................................................62

5.4 Roteiro da primeira consulta..................................................................................................................62

5.4.1 Anamnese............................................................................................................................................62

5.4.2 História clínica .....................................................................................................................................63

5.4.3 Exame físico.........................................................................................................................................67

5.4.4 Exames complementares.....................................................................................................................68

5.4.5 Condutas gerais...................................................................................................................................69

5.4.6 Roteiro das consultas subsequentes....................................................................................................70

5.5 Cálculo da idade gestacional..................................................................................................................71

5.6 Cálculo da data provável do parto.........................................................................................................72

5.7 Avaliação do estado nutricional e do ganho de peso gestacional.......................................................73

5.7.1 Procedimentos para a medida de peso...............................................................................................73

5.7.2 Procedimentos para a medida da altura.............................................................................................73

5.7.3 Cálculo do índice de massa corpórea ou corporal (IMC) por meio da fórmula................................74

5.7.4 Procedimentos para o diagnóstico nutricional...................................................................................74

5.7.5 Orientação alimentar para a gestante................................................................................................80

5.8 Controle da pressão arterial (PA)...........................................................................................................88

5.9 Palpação obstétrica e medida da altura uterina (AU)...........................................................................92

5.9.1 Medida da altura uterina (AU)............................................................................................................95

5.9.2 Ausculta dos batimentos cardiofetais ................................................................................................98

5.9.3 Registro dos movimentos fetais.........................................................................................................100

5.9.4 Teste do estímulo sonoro simplificado (Tess)....................................................................................102

5.9.5 Verificação da presença de edema....................................................................................................103

5.9.6 Exame ginecológico e coleta de material para colpocitologia oncótica.........................................105

5.9.7 Exame clínico das mamas...................................................................................................................106

5.9.8 O preparo das mamas para a amamentação....................................................................................107

5.9.9 Exames complementares de rotina e condutas................................................................................109

5.9.10 Condutas diante dos resultados dos exames complementares de rotina.....................................111

5.9.11 Prescrição de suplementos alimentares..........................................................................................115

5.9.12 Vacinação na gestação.....................................................................................................................116

5.10 Aspectos psicoafetivos da gestação e do puerpério..........................................................................120

5.10.1 Aspectos fundamentais da atenção integral no pré-natal e no puerpério..................................121

5.10.2 Aspectos emocionais da gestação...................................................................................................122

5.11 Queixas mais comuns na gestação.....................................................................................................127

5.11.1 Náuseas, vômitos e tonturas............................................................................................................127

5.11.2 Pirose (azia)......................................................................................................................................128

5.11.3 Sialorreia (salivação excessiva).........................................................................................................128

5.11.4 Fraquezas e desmaios.......................................................................................................................128

5.11.5 Dor abdominal, cólicas, flatulência e obstipação intestinal..........................................................128

5.11.6 Hemorroidas ...................................................................................................................................129

5.11.7 Corrimento vaginal..........................................................................................................................129

5.11.8 Queixas urinárias.............................................................................................................................129

5.11.9 Falta de ar e dificuldades para respirar...........................................................................................130

5.11.10 Mastalgia (dor nas mamas)............................................................................................................130

5.11.11 Lombalgia (dor lombar).................................................................................................................130

5.11.12 Cefaleia (dor de cabeça).................................................................................................................131

5.11.13 Sangramento nas gengivas............................................................................................................131

5.11.14 Varizes............................................................................................................................................131

5.11.15 Câimbras.........................................................................................................................................131

5.11.16 Cloasma gravídico (manchas escuras no rosto).............................................................................132

5.11.17 Estrias.............................................................................................................................................132

5.12 Situações especiais na gestação..........................................................................................................132

5.12.1 Gestação múltipla............................................................................................................................132

5.12.2 Gravidez na adolescência.................................................................................................................135

5.13 Mudanças de hábitos de vida e medidas preventivas.......................................................................140

5.13.1 Práticas de atividade física...............................................................................................................140

5.13.2 Viagens durante a gravidez.............................................................................................................140

5.13.3 Atividade sexual na gravidez...........................................................................................................140

5.13.4 Trabalhando durante a gestação.....................................................................................................141

5.14 As práticas integrativas e complementares.......................................................................................141