quarta-feira, 2 de janeiro de 2013

VII . 5.4.2 História clínica (pg 63)



VII . História clínica ( pg 63)


Estes dados fundamentais devem constar no prontuário da gestante,que em alguns município são fornecidos impressos somente para serem preenchidos pela equipe.

Representam mais um check-list que deve ser elaborado em forma de ficha para todos os componentes da equipe possuirem sempre de fáscil acesso.Com estes dados conhecidos  de todas as gestantes em pré-natal,a equipe se encontra em condições de avaliar a condição atual de saúde,perspectivas de encaminhamentos deste pré-natal ,exames necessários além da rotina e demais necessidades particulares de suas gestantes.

1 . Identificação:
- Nome;
- Número do Cartão Nacional de Saúde;
- Idade;
- Cor;
- Naturalidade;
- Procedência;
- Endereço atual;
- Unidade de referência.

• Dados socioeconômicos:
- Grau de instrução;
- Profissão/ocupação (deve-se identificar fatores de risco);
- Estado civil/união;
- Número e idade de dependentes (deve-se avaliar a sobrecarga de trabalho doméstico);
- Renda familiar;
- Pessoas da família com renda;
- Condições de moradia (tipo, nº de cômodos);
- Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo);
- Distância da residência até a unidade de saúde.

• Antecedentes familiares:
- Hipertensão arterial;
- Diabetes mellitus;
- Malformações congênitas e anomalias genéticas;
- Gemelaridade;
- Câncer de mama e/ou do colo uterino;
- Hanseníase;
- Tuberculose e outros contatos domiciliares (deve-se anotar a doença e o grau de parentesco);
- Doença de Chagas;
- Parceiro sexual portador de infecção pelo HIV.


Os Antecedentes familiares importantes  são relacionadas com:
  • diabetes
  • HAS
  • eclampsia
Geralmente se a mãe da gestante teve algum desse problemas, o risco da gestante é maior.
Os habitos (etilismo, tabagismo) habitos nefastos da gestação, aumentando todos os tipos de incidentes indesejaveis na gestação. Se apresentar alguma dependencia química a gestante necessita sert encaminhada para serviço especializado.

• Antecedentes pessoais gerais:- Hipertensão arterial crônica;
- Diabetes mellitus;
- Cardiopatias, inclusive doença de Chagas;
- Doenças renais crônicas;
- Anemias e deficiências de nutrientes específicos;
- Desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade);
- Epilepsia;
- Doenças da tireoide e outras endocrinopatias;
- Viroses (rubéola, hepatites);
- Hanseníase, tuberculose, malária, sífilis ou outras doenças infecciosas;
- Portadora de infecção pelo HIV (deve-se anotar se a paciente está em uso de antirretrovirais
e especificar o esquema utilizado);
- Infecção do trato urinário;
- Doenças neurológicas e psiquiátricas;
- Cirurgia (tipo e data);
- Transfusões de sangue;
- Alergias (inclusive medicamentosas);
- Doenças neoplásicas;
- Vacinação;
- Uso de medicamentos;
- Uso de drogas, tabagismo e alcoolismo.


ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS

Morbidades ou complicações clínicas maternas prévias devem ser identificadas e controladas o mais adequadamente possível, antes da decisão de engravidar. Consideram-se, a seguir, as situações específicas mais frequentes.
A) Diabetes mellitus (DM): o risco de abortamento, malformação fetal, macrossomia, morte perinatal e agravos maternos podem ser reduzidos se a mulher diabética engravidar com seus valores de glicemia controlados e promover esse cuidado também durante o curso gravídico.
Como regra geral, é necessário substituir o hipoglicemiante oral por insulina e ter acesso a orientação e seguimento nutricional.
Uma estratégia proposta para diminuição do risco de malformação fetal nas gestações complicadas por diabetes é que a mulher diabética busque engravidar apenas quando o valor da hemoglobina glicada (hemoglobina glicosilada ou glicohemoglobina) estiver abaixo de 6%.

B) Hipertensão arterial crônica (HAC): estimular o controle adequado dos valores pressóricos e avaliação nutricional. Adequar a necessidade e o uso de drogas hipotensoras evitando-se a administração de inibidores de enzima de conversão da angiotensina. A HAC é um fator de risco considerável para o aparecimento de pré-eclâmpsia superposta. Deve-se classificar o caso, considerando que as pacientes com HAC grave apresentarão mais frequentemente desfechos desfavoráveis.
É importante atentar para lesões em órgãos-alvos (rim, coração, cérebro, vasos sanguíneos) e também para a possível etiologia do quadro, alertando-se para causas secundárias.

Doenças da tireoide: os quadros de hipotireoidismo ou hipertireoidismo podem prejudicar o curso da gestação, tornando-se necessária a compensação prévia da função da tireoide e seu controle.

**** É importante que o suporte terapêutico conte com o auxílio de especialista, evitando atitudes inadequadas como suspender medicações e expor a paciente a riscos adicionais, se não for indicado. Essas complicações da tireoide devem ser investigadas para mulheres que relatem dificuldades para engravidar.

C) Cardiopatias: avaliar adequadamente os casos, buscando o diagnóstico específico da doença, quando possível. Deve-se evitar o uso de termos genéricos, para que os riscos possam ser informados adequadamente e ocorra comunicação objetiva com o cardiologista. É preciso buscar o controle da situação clínica, com o intuito de que a paciente possa engravidar no momento em que atingir a melhor classe funcional.
D) Doenças autoimunes: mulheres com lúpus eritematoso sistêmico exibirão melhor resultado obstétrico e perinatal se sua doença estiver inativa e sob controle pelo menos até 6 meses antes da concepção e com funcionamento renal estabilizado. Investigar a possibilidade de doenças autoimunes, incluindo a síndrome do anticorpo antifosfolípide, em mulheres com história de perdas gestacionais (aborto recorrente, óbito fetal, pré-eclâmpsia grave de instalação precoce) ou de fenômenos tromboembólicos.
E) Asma brônquica: o ideal é que a mulher engravide durante um período estável da doença. Assim, o controle das crises deve ser um objetivo para evitar no futuro quadros de hipoxemia que podem prejudicar o feto. Para alguns casos pode ser necessária a interconsulta com profissional da especialidade, na tentativa de administração da menor dose possível de medicação.
F) Epilepsia: o acompanhamento por um neurologista deve ser recomendado, objetivando o controle prévio mais adequado da doença, se possível em regime de monoterapia com uma droga efetiva e de maior segurança para o feto. As drogas administradas para essa situação clínica incrementam o consumo de folato, sendo esse, portanto, um grupo com especial indicação para administração de ácido fólico para a prevenção de defeitos abertos do tubo neural. Até o momento, a droga que melhor cumpre com esses requisitos é a carbamazepina.

G) Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV): o risco materno e neonatal pode ser reduzido com um elenco de cuidados, iniciando-se pela recuperação dos níveis de linfócitos T-CD4+ e redução da carga viral circulante de HIV materno para valores indetectáveis.
Na vigência da gravidez, medidas de profilaxia de transmissão vertical devem ser adotadas, como
  1. a administração de antirretrovirais na gestação,
  2. administração de zidovudina no parto para a mulher e para o recém-nascido
  3. inibição da lactação.
A utilização das drogas antirretrovirais, tanto para a profilaxia como para o tratamento, deve ser acompanhada por infectologista, juntamente com obstetra.
H) Nefropatias: o resultado favorável da gestação está relacionado ao controle dos valores de creatinina, proteinúria e da hipertensão, à adoção de tratamentos específicos, além do adequado monitoramento de eventual transplante renal. É importante classificar o risco a partir do diagnóstico etiológico e isso frequentemente requer a participação do nefrologista.
I) Depressão: o diagnóstico e a prescrição de medicamentos devem contar com o suporte de especialista. A associação de psicoterapia é recomendável, e a observação da evolução do caso deve considerar especialmente o período puerperal.
J) Outras doenças: hemopatias, distúrbios musculoesqueléticos e câncer podem ser considerados individualmente quanto ao risco que apresentam no caso de uma gestação planejada, devendo-se adotar uma abordagem adequada a cada situação, preferencialmente com a ajuda de um especialista.
K) Alterações genéticas: tanto em gestações prévias quanto na condição de pais portadores, deveria ser realizado aconselhamento genético, particularmente para casais com translocações balanceadas, antecedente de filho com cromossomopatias e aborto habitual. Especial atenção deveria ainda ser reservada aos casais consanguíneos, considerando-se consanguinidade quando dois indivíduos têm pelo menos um ancestral em comum, o que eleva o risco de doenças autossômicas recessivas ou multifatoriais.
BIBLIOGRAFIA:
  1. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo 2010: Atenção a Gestante e a Puérpera no SUS-SP - Manual Técnico do Pré-Natal e Puerpério: organizado por Karina Calife, Tania Lago, Carmen Lavras – São Paulo: SES/SP, 2010.
  2. MEDCEL: Aulas de Obstetrica e Ginecologia 2007
  3. REZENDE - OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL XII-a edição, Editora Guanabara Koogan, 2011

Antecedentes ginecológicos:- Ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade; idade da menarca);
- Uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono);
- Infertilidade e esterilidade (tratamento);
- Doenças sexualmente transmissíveis, inclusive doença inflamatória pélvica (tratamentos
realizados, inclusive pelo parceiro);
- Cirurgias ginecológicas (idade e motivo);
- Malformações uterinas;
- Mamas (patologias e tratamento realizado);
- Última colpocitologia oncótica (papanicolau ou “preventivo”, data e resultado).

• Sexualidade:
- Início da atividade sexual (idade da primeira relação);
- Dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
- Prática sexual na gestação atual ou em gestações anteriores;
- Número de parceiros da gestante e de seu parceiro em época recente ou pregressa;
- Uso de preservativos masculinos e/ou femininos (“uso correto” e “uso habitual”).

Os antecedentes ginecologicos: estava com ciclo menstrual regular, é confiável aquela data do ultimo ciclo menstrual? Precisaremos afastar a possibilidade de um ovario policistico, considerado por ginecologistas como um sindrome metabolica. Geralmente, ele está acompanhado de uma resistência periferica na insulina, e uma verdadeira patologia hormonal que culmina com o aspecto clinico da doença (ovulação, regularidade menstrual, etc). Neste caso, podemos considerar que a gestante tem um serio fator de risco para diabetes gestacional.
O que uma gestante com este tipo de doença vai falar no pre-natal? Que, por exemplo, aumentou muito de peso, que demorou muito para engravidar, que menstruava de tres em tres meses, etc.
Precisamos saber, também, sobre as eventuais doenças de transmissão sexual, o que houve ou o que tem, Também, se teve por acaso DIU instalado (sim, existem casos que engravidam com DIU!).

• Antecedentes obstétricos:
- Número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme);
- Número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, por fórceps,
cesáreas – indicações);
- Número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por
infecções, relato de insuficiência istmo-cervical, história de curetagem pós-abortamento);
- Número de filhos vivos;
- Idade na primeira gestação;
- Intervalo entre as gestações (em meses);
- Isoimunização Rh;
- Número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo
(igual ou mais de 42 semanas de gestação);
- Número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500g) e com mais de 4.000g;
- Número de recém-nascidos prematuros ou pequenos para a idade gestacional;
- Mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos);
- Mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos);
- Natimortos (morte fetal intraútero e idade gestacional em que ocorreu);
- Recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, ex-sanguíneo- transfusões;
- Intercorrências ou complicações em gestações anteriores (deve-se especificá-las);
- Complicações nos puerpérios (deve-se descrevê-las);
- Histórias de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame).

• Gestação atual:
- Data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida);
- Peso prévio e altura;
- Sinais e sintomas na gestação em curso;
- Hábitos alimentares;
- Medicamentos utilizados na gestação;
- Internação durante a gestação atual;
- Hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas;
- Ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos
potencialmente nocivos, estresse);
- Aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente
se for adolescente;
- Identificar gestantes com fraca rede de suporte social;
- Cálculo da idade gestacional e data provável do parto.

Tarefa mínima

Responda às questões:

1. Qual é o fluxo de encaminhamento de exames e consultas de especialistas praticado em sua região?
- Todas as gestantes de sua equipe possuem Cartão Nacional SUS?
- Dentre as atuais gestantes da equipe,quais estão na faixa etárea menores de 18 anos e maiores de 40 anos?
- A equipe conhece o atual endereço de todas as gestantes?
- A equipe conhece as referências para onde serão encaminhadas as gestantes?principalmente a maternidade? Já entraram em contato com a maternidade de referência?